FICHE ACTION 16

METTRE EN PLACE UNE COORDINATION DES SORTIES D’HOSPITALISATION POUR LE RETOUR A DOMICILE DES PERSONNES FRAGILES

Cette fiche action est pilotée par le Centre Hospitalier de la Haute-Gironde.

Partenaires de la fiche action 16

Les partenaires de cette fiche action sont : l’HAD des Vignes et Rivières, les CIAS de Blaye, Estuaire et Latitude Nord Gironde, l’AMSAD Haute-Gironde, le Centre Hospitalier de la Haute-Gironde, l’EHPAD du CH de Blaye, l’ARS, la PTA Haute-Gironde, les coordinatrices des pôles et maisons de santé, la CPAM, l’ADAPEI Gironde et le Conseil Départemental.

Objectifs de la fiche action

  • Visualiser les parcours et identifier les points de rupture hospitalisation/retour à domicile
  • Partager la connaissance du fonctionnement de chaque partenaire impliqué et développer des outils communs
  • Optimiser et structurer la mobilisation des ressources disponibles sur le territoire pour un retour à domicile réussi
  • Développer l’offre de services disponibles pour répondre à la diversité des situations rencontrées

Etat d’avancement des actions

ACTIONSEtat d’avancement
Réaliser un logigramme entrée/sortie d’hospitalisation avec le rôle/responsabilités/missions de chaque partenaire dans le parcours, y compris en interne à l’hôpitalRéalisé
Créer un outil unique d’évaluation de la situation à partager entre les partenaires Réalisé
Valoriser l’outil PAACO auprès de tous les services (hospitaliers, publics, associatifs et libéraux) comme seule plateforme d’échange de l’outil d’évaluation au cours du parcours d’hospitalisation En cours
Diffuser ces outils partagés auprès de l’ensemble des partenaires, via les URPS et Ordres pour les professionnels de santé Non démarré
Identifier pour l’hôpital les points d’appui/relais sur l’ensemble du territoire pour accompagner les cas de situations non suivies au domicile Non démarré
Développer les capacités d’évaluation partagée de la situation à domicile en amont de la sortie d’hospitalisation Non démarré
Sortir de la catégorisation par public et utiliser ce qui existe pour élargir les pratiques Non démarré
Proposer des alternatives à un retour direct au domicile dans les cas complexes (accueil temporaire, sas d’observation dans le logement, hébergement tampon, …)Non démarré
Renforcer la gestion des toilettes en sortie d’hospitalisation au vu du peu d’offre disponible (cf. FA17)En cours

Les échanges du groupe de travail ont permis de créer « le logigramme de coordination ville/hôpital » ainsi que de mettre à jour « la fiche recueil de données entrée-sortie d’hospitalisation« . Ce dernier outil est actuellement va être testé sur la fin d’année 2020.

L’outil a été testé pendant 1 mois sur le centre hospitalier de la Haute-Gironde. Les résultats montrent des difficultés dans le remplissage de l’outil et une fluidification des échanges d’informations entre le service social de l’hôpital et les acteurs du domicile qui reste encore perfectible.

Des modifications sont encore à prévoir sur cette fiche de recueil de données. Une nouvelle expérimentation aura lieu à partir de septembre 2021 pour une restitution des échanges début 2022.